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医保(新农合)医药费用管控机制研究  
上传时间:2017-8-9 10:20:25  期刊数:2017年第3期  

 

医保(新农合)医药费用管控机制研究

——以河南省某三甲医院为例


河南省人民医院(郑州大学人民医院) 尼 燕


    【摘 要】 随着全民医疗保险的逐步开展和完善,医疗保险费用持续、快速、过度增长,总额预付制应运而生,但在各级医院试点推广和应用中,各种问题随之而来。河南省某三甲医院通过文献研究、深入访谈、现场调查等方法,自行开发、建立了一整套基本医疗保险(简称医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)医药费用管控机制,使医保(新农合)政策与院内HIS系统相结合,通过近几年的应用,该系统基本实现了预期目标,赢得了患者和社会各界的认可。引入DRGs等管理评价分析工具,进一步完善了医保(新农合)医药费用管控机制,为有效控制较快增长的医保费用、提高医保(新农合)管理工作效率提供了参考。 
    【关键词】 医保; 新农合; 费用管控; 信息预警
    【中图分类号】 F230 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937(2017)03-0002-06


    一、医保(新农合)医药费用信息化管控的现实需要
  河南省某三甲医院是大型综合性医院,也是河南省卫生医疗行业的龙头单位,即时结报的医保(新农合)患者占70%以上,各项医保(新农合)政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保(新农合)医药费用信息化管控研究,为落实好医保(新农合)政策和支付方式改革要求提供了范本,为医保(新农合)政策的制定、调整提供了参考,具有指标性意义。
  该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法,从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区,三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ],同时研发了一套实用、便捷、科学的医保(新农合)信息监控预警系统,并应用到医保(新农合)管理和服务中。
  本项研究填补了河南省乃至国内医保(新农合)管理领域进行医药费用系统控制的空白,其推广意义有以下方面:
    (1)各医院应加强信息化建设,充分发挥信息化管控的优势,指导临床医师了解政策、落实政策,同时便于医保(新农合)管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。
    (2)医保(新农合)工作作为医院全局性的工作,院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用,实现制度化、经常化、规范化,常抓不懈,形成真正意义上的医保(新农合)工作全院一盘棋的健康局面。
    (3)医保办(农合办)要拓展职能,建立日常联络机制,经常征询临床意见和建议,减少对立,增进和谐,与临床科室协同做好医保(新农合)管理和服务工作。 

 

全文请参阅《会计之友》2017年第3期


  

               
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